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早讀 | 骨科術後疼痛治療用藥指南,國際疼痛學會版(最新)!

2020-02-23  張朝駒

骨科醫生在臨牀上非常不願意遇到,但又在一些患者中不可避免的一種術後併發症就是神經病理性疼痛。IASP官方學術期刊PAIN在2011年發表的一篇文章中定義神經病理性疼痛,即“由軀體感覺神經系統的損傷或疾病而直接造成的疼痛”。

本質上神經病理性疼痛屬於一種慢性疼痛,疼痛表現為自發性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等臨牀特徵。依原發損傷或功能障礙發生在神經內的位置,神經病理性疼痛可分為周圍性和中樞性兩類。基於其重要性,今天就結合相關文獻指南重點對其發生機制、診斷和臨牀治療方案進行相關的講解,值得大家學習借鑑!

發病機制及臨牀意義

文獻一:神經病理性疼痛的發病機制及其臨牀意義

約翰霍普金斯大學巴爾的摩醫學院在2014年發表一篇綜述,介紹了在2014年以前學者們對神經病理性疼痛的發生機制的認識。神經病理性疼痛發生包括了外周因素和中樞因素:外周因素主要包括了外周神經因為外界刺激而導致的敏感性增強;外周神經受損繼發鈉離子過度內流導致神經元自發放電;交感神經功能紊亂導致的異常性疼痛。而中樞機制主要包括了上行傳導增強(NMDA通路)及下行抑制減弱(GABA通路);神經膠質細胞的活化及神經自身免疫反應。

作者認為常規治療傷害性疼痛的藥物如非甾體類藥物及阿片類藥物,用於治療神經病理性疼痛的效果並不理想,原因在於其沒有從神經病理性疼痛的發生機制出發去阻斷疼痛。而以上這些相對繁雜的機制並未確定神經病理性疼痛的主要機制,用於指導臨牀治療仍相當困難。

文獻二:神經病理性疼痛 

2017年馬里蘭大學醫學院再次對神經病理性疼痛進行了綜述。從以下幾個方面介紹神經病理性疼痛的機制,其一是神經性疼痛的潛在過度興奮性是由離子通道功能和表達的變化,進而導致傷害性神經元功能的變化以及抑制神經元間功能的改變;其次是脊髓神經元興奮性增強,對許多感覺的反應增強形態,使低閾值機械敏感的Aβ和Aδ傳入纖維能夠激活傷害感受神經元(將感覺信息傳遞到大腦)和擴大了他們的接受域,所以輕微刺激會激發更多的傷害感受神經元,產生所謂的中樞敏化;其三是除了疼痛傳遞神經元的變化,抑制性神經元和抑制性調節控制系統在神經病理性疼痛患者中功能失調。與上篇文章總體觀點類似,即神經病理性疼的發生包括了外周和中樞因素,機制複雜且尚不能確定主要機制。

作者認為目前神經病理性疼痛的治療通常着重於治療症狀,而引起疼痛的原因很少得到治療,因此病因的管理非常重要,比如糖尿病控制不佳通常神經性疼痛治療效果也不理想。另外神經性病理性疼痛的患者通常對常規鎮痛藥無反應,例如對乙酰氨基酚,NSAID或弱阿片類藥物(如可待因)。

通過以上兩篇文章可以看出,神經病理性疼痛的機制包括了外周原因和中樞原因,但影響的因素較多,尚無法完全探明機制,常規止痛藥物治療效果不佳。

藥物治療指南

醫生們都知道在神經病理性疼痛領域,最有影響力的組織應該是國際疼痛學會(IASP),其發佈的指南更具權威性,其下屬的神經病理性疼痛特別興趣小組曾發佈IASP關於神經病理性疼痛的更新指南。

文獻一:成人神經病理性疼痛藥物治療:系統回顧,Meta分析和指南更新

這篇文章對治療神經性疼痛的藥物的隨機雙盲研究進行了系統評價,共納入了223篇文章,以 NNT50%作為主要評估指標(即治療多少例患者可使得實驗組多出對照組的一名患者獲得50%及以上的疼痛緩解,NNT越小治療效果越好),分析結果表明目前的文獻普遍高估了神經病理性疼痛的藥物治療效果(10%)。

即使對於指南推薦的一線藥物,療效也很一般:三環類抗抑鬱藥(阿米替林)的NNT為3·6(95%CI 3·0-4·4),選擇性的5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制藥(度洛西汀和文拉法辛)為6·4(95%CI 5·2-8·4),普瑞巴林為7·7(95%CI 6·5-9·4),加巴噴丁為6·3(95%CI 5·0-8·3)。即在這些治療神經病理性疼痛的一線藥物中,每治療4-6名患者才可以使其中1名患者明顯獲益,效果非常有限,治療過程中要合理引導患者的心理預期。

這篇指南推薦:

1)一線藥物仍為:三環類抗抑鬱藥(阿米替林),選擇性的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥(度洛西汀和文拉法辛),普瑞巴林,加巴噴丁或其緩釋劑;

2)二線用藥為:曲馬多,利多卡因貼劑和高濃度辣椒素貼劑,利多卡因貼劑的安全性和耐受性較好,可用於老年患者;

3)三線用藥為:強阿片類藥物。

關於藥物的聯合應用,有2項研究發現加巴噴丁與嗎啡或去甲替林(阿米替林代謝物)合用在劑量減少且無副作用的情況下優於單一療法。但是,一項大宗數據研究顯示,普瑞巴林與度洛西汀中度劑量聯合應用(每日300毫克普瑞巴林, 60毫克度洛西汀)與高劑量(600毫克普瑞巴林,每天120毫克度洛西汀)單一應用之間的療效或副作用均無明顯差異。

綜上所述,加巴噴丁和普瑞巴林作用機制類似,臨牀上考慮與阿片類或三環類抗抑鬱藥物(阿米替林,去加替林)聯用治療神經病理性疼痛,可使患者獲益更多,而不推薦該類藥物與度洛西汀和文拉法辛聯合應用。

文獻二:神經病理性疼痛藥物治療:最新指南推薦

IASP指南雖然發佈於2015年,已經過去5年,2019年法國凡爾賽大學再次對治療神經病理性疼痛的藥物進行了文獻回顧性質的相關評價,其用藥推薦與2015年版本的指南幾乎沒有差異,臨牀上我們仍應該認真參考上述指南。

文獻三:國際疼痛學會慢性疼痛分類(IDC-11版):慢性神經病理性疼痛

世界衞生組織(WHO)即將發佈的國際疾病和相關健康問題國際分類(ICD)的第11版,關於神經病理性疼痛的分類由IASP來完成。IASP於2019年召集了一個由疼痛專家組成的跨學科工作隊,完成了相關工作。

新分類列出了周圍神經病理性疼痛的最常見分類:

  • 三叉神經痛;

  • 周圍神經損傷慢性疼痛;

  • 疼痛性多發性神經病;

  • 帶狀皰疹後神經痛和疼痛性神經根病。

中樞神經性疼痛的狀況:包括脊髓或腦損傷引起的疼痛,中風後疼痛以及與多發性硬化症相關的疼痛。

可以發現脊柱外科最常見的幾種相關疾病(疼痛性神經根病,脊髓損傷後神經痛)均被納入神經病理性疼痛,意味着我們在進行診治的時候應該具有神經病理性疼痛的相關思維,而不是把疼痛簡單的認為都是傷害性疼痛。

參考文獻:

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[PMID:30586071;//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30586071]


來源:本文轉載自脊柱文獻速遞,作者王仲偉(鄭州市骨科醫院脊柱醫科)  ,僅用於學習交流!

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